Лечение боли в спине

17:47 29 июня 2010

Количество просмотров:

725

Автор: Д.В.Гришин, М.В.Путилина, д.м.н., профессор, кафедра неврологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, Москва

В настоящее время боли в спине в развитых странах, по данным экспертов ВОЗ, достигли размеров эпидемии, что в большинстве случаев связано с возрастающими физическими нагрузками на человека. Широкое распространение данной патологии, особенно у лиц молодого и среднего трудоспособного возраста, обусловливают большое социально-экономическое значение этой проблемы. Поэтому в число приоритетных направлений, рекомендованных ВОЗ к детальному изучению в рамках Декады костей и суставов 2000–2010гг., отнесены и боли в спине (WHO, 1999). В МКБ10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс «болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)», при этом выделены: артропатии (М00-М25); системные поражения соединительной ткани (М30-М36); дорсопатии (М40-М54); болезни мягких тканей (М60-М79); остеопатии и хондропатии (М80-М94); другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани (М95-М99).

Дорсопатии – группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии, связанная с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Этот термин в соответствии с МКБ-10 заменяет применявшийся ранее термин «остеохондроз позвоночника». Неврологические проявления этой патологии составляют 71–80% всех заболеваний периферической нервной системы, клинически проявляются болью и некоторым ограничением движений. Обострение данного заболевания составляет 32–161 дней на 100 работающих в год, что ведет к значительным экономическим потерям. На первом месте по частоте встречаемости стоят поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника (60–80%), а на втором – шейного отдела позвоночника (около 10%). В неврологической практике выделяют следующие синдромы: рефлекторный, который встречается в 90% случаев, и компрессионный, который выявляется в 5–10% случаев. Диагностика боли в рамках синдромов имеет ряд особенностей, требующих анализа клинической картины и данных дополнительных методов исследований: рентгенографии, МРТ и т.д.

Обычно недооценивается роль миофасциальных синдромов. По данным ряда авторов, они регистрируются у 35-85% населения планеты. Суть миофасциального болевого синдрома заключается в том, что мышца страдает первично, а не вслед за морфологическими или функциональными нарушениями в позвоночнике. В патологический процесс может вовлекаться любая мышца или группы мышц. Одна из наиболее частых причин формирования этого синдрома – острое перерастяжение самой мышцы при выполнении «неподготовленного» движения. Обычно больной точно помнит, какое движение или действие вызвало появление боли, но состояние может ухудшиться на фоне предшествующих рефлекторных мышечно-тонических синдромов, осложняя их течение. Следовательно, определение первичности происхождения боли является сложным процессом, поэтому стратегия терапии должна учитывать и этот момент. Анализ отечественной и международной литературы показал, что многие методы лечения и диагностики болей в спине, рекомендованные ВОЗ, не решили проблему. Многие вопросы не решены и находятся на стадии обсуждения и изучения. В то же время остаются неизменными основные принципы консервативной терапии: раннее начало, снятие болевого синдрома, сочетание патогенетической и симптоматической терапии. В первую очередь проводятся мероприятия, направленные на снятие или уменьшение болевого синдрома уже при первом обращении пациента к врачу. Патогенетическая терапия направлена на борьбу с оксидантным стрессом, воздействием на микроциркуляторное русло, улучшение кровоснабжения пораженного участка, снятие признаков нейрогенного воспаления. С этой целью применяются антиоксидантные, вазоактивные и нестрероидные противовоспалительные препараты. Среди данных препаратов наиболее часто используют кавинтон, трентал, актовегин, мексидол, берлитион (октолипен). Симптоматическая терапия – метод купирования алгических проявлений.

Общепризнанным методом лечения боли в спине является назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), механизм действия которых связан с ингибированием синтеза простагландинов. Известно около 100 различных нестероидных противовоспалительных средств. Однако, несмотря на многолетнюю историю их применения, все еще остается ряд нерешенных вопросов, таких как развитие побочных эффектов и разработка оптимальных дозировок. В настоящее время существуют две группы НПВС в зависимости от их действия: неселективные и селективные. Неселективные НПВС блокируют как конституциональную циклооксигеназу-1, с которой связывают желудочно-кишечные побочные эффекты этих лекарств, так и индуцибельную циклооксигеназу-2, образование которой активирует противовоспалительные цитокины. К неселективным НПВС относятся: лорноксикам (ксефокам), ибупрофен, индометацин. Ксефокам рекомендуется использовать в дозе 16–32 мг. При выраженном болевом синдроме в первый день назначают по 16 мг в/м или в/в дважды в день, затем уменьшают дозу до 8 мг в день в течение 3–5 дней. Курс лечения составляет не менее 5–7 дней. Селективные препараты воздействуют преимущественно на циклооксигеназу-2. Селективным ингибиторами ЦОК являются: нимесулид, мелоксикам (амелотекс, мовалис, артрозан), целекоксиб (целебрекс). Амелотекс (мовалис, артрозан) применяют внутримышечно 1 раз в сутки, а далее возможно продолжение лечения с использованием таблетированной формы. Противовоспалительное действие этого препарата связано с торможением ферментативной активности циклооксигеназы-2, участвующей в биосинтезе простагландинов в области воспаления. Мелоксикам (амелотекс, мовалис) хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, его абсолютная биодоступность – 89%. Суточная дозировка препарата составляет 7,5–15 мг/сут. в зависимости от выраженности клинической картины. Курс лечения составляет не менее 5–7 дней.

Эффективность нестероидных противовоспалительных средств повышается при их сочетании с антигистаминными препаратами, антидепрессантами и противосудорожными средствами. Обезболивающий эффект антидепрессантов основан на редукции депрессии (снижение выраженности депрессии облегчает боль) и потенцировании действия экзогенных (нестероидных противовоспалительных средств) и эндогенных анальгезирующих веществ – эндорфины, энкефалины. В последнее время для этой цели широко используют антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, например, рексетин по 20 мг в день. Среди противосудорожных средств предпочтение отдается нейронтину (габапентин), который принимают начиная с 300 мг в день, добавляя по 300 мг ежедневно до оптимальной дозы 1800 мг/сут. (в три приема). В случае выраженного болевого синдрома (чаще всего компрессионного генеза) используют опиоидные анальгетики, например, трамадол. Трамадол назначают по 50–100 мг в день. При развитии болезненного мышечного спазма, особенно миофасциальном болевом синдроме, показаны миорелаксанты. В неврологической практике широко используют мидокалм, сирдалуд. Мидокалм назначают по 50–150 мг в зависимости от выраженности мышечного спазма 3 раза в день.

При лечении компрессионного синдрома, особенно при вовлечении в патологический процесс спинного мозга (миелопатии), показано назначение альфа-липоевой кислоты (октолипен) для улучшения аксональной проводимости. Препарат назначают по 600 мг внутривенно капельно в течение 10–14 дней, далее по 1–2 таблетке в день в течение 2–3 месяцев. Эффективность лечения повышается при сочетании с нейротропными витаминами группы В, а также нейромидином. Последний назначают в дозе 120 мг (по 2 таблетки 3 раза в день) в течение 4 недель. Целесообразно в комплекс лечебных мероприятий при лечении болевого синдрома включать препараты витаминов группы В: мильгамма, комплигам В, комбилипен, бенфолипен. При терапии болевого синдрома в спине не следует забывать, что нарушается венозный отток, особенно при компрессионном синдроме. Для его улучшения рекомендуется применение троксевазина, обладающего выраженным венотоническим действием. В данном случае препарат назначают по 2 капсулы (600 мг) 3 раза в день. С целью улучшения обменных процессов в пораженных дисках рекомендовано использование хондропротекторов – терафлекс, алфлутоп. Кроме вышеперечисленных препаратов, в остром периоде назначают разогревающие мази, такие как Эфкамон, Эспол, Индовазин Фастум-гель. На спазмированные мышцы проводят аппликации димексида (диметилсульфоксид).

Особое внимание следует уделить оперативному лечению. Хирургическое лечение заболеваний позвоночника является методом лечения, применяемым лишь у небольшого числа больных с осложненным течением болезни, такими как грыжи дисков, стеноз позвоночного канала и др. По литературным данным, лишь 0,3% больных нуждаются в оперативных вмешательствах. Абсолютным показанием к операции является острое сдавление спинного мозга и корешков конского хвоста, проявляющееся тазовыми нарушениями, двусторонними болями и парезами. Относительным показанием к оперативному лечению является стойкость болевых синдромов при отсутствии эффекта от консервативной терапии на протяжении 3-х и более месяцев. Однако даже при микрохирургических дискэктомиях с эффективностью до 80% сохраняется опасность развития послеоперационных осложнений, таких как гематома, тромбофлебит, менингит, неблагоприятные рубцовые ситуации, послеоперационные нарушения функции тазовых органов и др. При этом, по различным данным, летальность от различных послеоперационных осложнений составляет 1–3%. В связи с этим, разработка новых методов консервативного лечения болей в спине является перспективной и актуальной. В заключение хотелось бы подчеркнуть, что чем раньше пациент начинает курс лечения, тем больше у него шансов сохранить в норме функции позвоночника и избежать других поздних осложнений. При этом не следует дожидаться появления видимых клинических признаков.

По материалам: www.remedium.ru